诊断
高血压患者，尤其是儿童，青少年患者，大都为继发性高血压，其中包括原醛症;高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮，多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者;高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者;应疑有原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除，由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素 -醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶，吲哚美辛，利尿剂2周以上，血管扩张剂，钙通道拮抗药，拟交感神经 药和肾上腺素能阻滞药1周以上，个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪，胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全，原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否 存在，然后应确定原醛症的病因类型。
1.确诊条件
如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。
(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾 可在正常范围内，如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%;血钠多处于正常范围或略高于正常; 血氯化物正常或偏低，血钙，磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2 常偏低，但总钙正常;血镁常轻度下降。
①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同，血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低，严格限钠时血钾上升，为排除不同饮食习惯对钾 钠代谢的影响，应采用本试验，即普通饮食条件下，将每天钠，钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天，于第5，6，7天抽血测血Na ，K ，CO2CP，并分别留24h尿测尿Na ，K ，pH;第8天8AM(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮，原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常，尿 钠<150mmol/24h，也可>160mmol/24h，表现为“脱逸”现象，同时血钾代谢呈现负平衡，血钾<3.5mmol /L，尿钾>30mmol/24h(或血钾<3.0mmol/L，尿钾>25mmol/24h)，提示患者存在不适当尿钾排泄增多，尿 路失钾，此外血中CO2CP可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿，平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的 对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断。
②高钠试验：据文献报道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原 醛症时，应选择高钠试验激发低血钾发生，将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每天测血压，第5，6，7天各抽血测血中的 Na+，K+，CO2CP，并留24h尿测尿中的Na+，K+，pH，第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量，由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性， 不受高钠摄入的抑制，当钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加，钠钾交换促进尿钾排泌增加，血钾下降，血压升高，原 醛的症状及生化变化变得显著，血及24h尿醛固酮不受抑制，如尿钠排出>250mmol/24h，提示补充钠盐充足，此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证 据则基本可排除原醛症，若血钾<3.5mmol/L，尿钾<30mmol/24h，则为摄钾不足，胃肠道失钾或尿收集不全，若血 钾<3.5mmol/L，尿钾>30mmol/24h，则符合原醛症，若血钾>4.1mmol/L，则可排除高醛固酮血症，严重高血压 患者给予高钠试验时需注意监测血压，心脏功能，以免发生危险。
③低钠试验：低尿钾或平衡餐试验有明显低血钾，则应进行低钠试验，它是将患者每天的钠摄入量限制在10～20mmol，而钾摄入量正常，为 60mmol，连续7天，每天测血压，第5，6，7天各测血中的Na+，K+，CO2CP，并留24h尿测尿中的Na+，K+，pH，第7天同时测血中的 醛固酮及24h尿中的醛固酮排泄量，原醛症患者在低盐条件下到达肾脏远曲小管的钠量甚少，钠钾离子交换减少，尿钾排出减少，血钾有所上升，肾脏疾病而伴有 失钠，失钾的患者，因肾小管功能已破坏，无能力潴钠，故即使限制钠的摄入量，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄的减少也不显著，如失钾性肾病患者，尿钠，钾排泄 无显著变化。
④螺内酯(安体舒通)试验：在平衡餐试验后，如患者低血钾，进行此试验，给口服螺内酯25～75mg，4次/d，连服7天，在第5～7天，每天测血 中的Na+，K+，CO2CP及尿中的Na+，K+，pH，并观察高血压及临床症状，螺内酯可拮抗醛固酮对远曲小管的潴钠保钾作用，使醛固酮增多患者通常 在服药近1周有尿钾明显减少，继而血钾上升，血钠下降，血中CO2CP下降，尿pH变为酸性，肌无力和麻痹症状改善，在服药3～5周，原醛症患者的血压多 可下降，约为28/16mmHg，失钾性肾病患者，服药前后变化不大，肾血管性高血压所伴随的继发性醛固酮增多症患者的血压则不能下降。
(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位，血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值，常采用抑制醛固酮分泌的方法有：
①高钠抑制试验：正常人尿醛固酮<28nmol/(L·24h)，血醛固酮<276.7pmol/L(10ng/dl)，原醛症患者高于此值，比较平衡餐及高钠试验期间患者血及尿醛固酮测定值，如两者之间无明显变化，则提示该患者醛固酮分泌不受高钠抑制。
②盐水滴注抑制试验：在平衡餐基础上，清晨患者于平卧位抽血测醛固酮，血浆肾素活性，ATⅡ，血钾对照，然后予以0.9%NaCl溶液2000ml 于4h内由静脉滴注完毕，受检者保持卧位抽血复查以上项目，正常人滴注盐水后，血浆醛固酮水平下降50%以上，通常降到276.7pmol/L(10ng /dl)以下，血浆肾素活性也被抑制，但原醛，特别是APA的患者，血浆醛固酮水平仍>276.7pmol/L(10ng/dl)，不被抑制;而 IHA患者，可出现假阴性反应，即醛固酮的分泌受到抑制，在进行此类试验时必须先将血钾补充至3.5mmol/L以上才能进行，因严重低血钾 (<3mmol/L)可抑制醛固酮分泌，使醛固酮测定值处于临界水平，甚至正常范围，对恶性高血压，充血性心力衰竭患者不宜进行此项试验。
③9α-氟氢可的松试验：测血中的基础醛固酮水平及24h尿中的醛固酮排泄量，口服9α-氟氢可的松1mg/24h，共3天，复测血及尿中的醛固酮 水平与服药前对照，正常人服药后血，尿醛固酮水平显著降低，而原醛症患者则无显著变化，此系原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张所抑制。
④卡托普利(巯甲丙脯氨酸，captopril)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐 位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性，由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到 416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制，有助于鉴别原醛症和原发性高血压，多数学者认为本项试验安全，有效，经济。
(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：血，尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变，但肾素活性易受多种因素影响，立位，血容量降低及 低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度(ng/dl)与血浆肾素活性[ng/(ml·h)]的比值(A/PRA)的单次测定结果正 常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，体位刺激试验(postural stimulation test，PST)，低钠试验，是目前较常使用的方法，它们不仅为原醛症诊断提出依据，也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。
①体位刺激试验：于普食卧位过夜，次日晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米(速尿)40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算，超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，血标本应在低温下(4℃)放置，经分离血浆后于-20℃保存至测定前，分别用放射免疫分析法测定血浆肾素活性，血管紧张素Ⅱ及醛固酮。
②低钠试验：清晨平卧位抽血测肾素活性，血管紧张素Ⅱ及醛固酮作为对照，给患者低钠饮食(钠摄入量20mmol/d)共5天，并于第5天让患者站立 4h后再抽血作上述各项检查，正常人及大多数原发性高血压患者，经上述试验后血浆浓度上升而原醛症患者血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管紧张素系统受抑 制，并且不受体位，利尿剂及低钠饮食刺激，仍不上升。
若肾素活性及血管紧张素Ⅱ增高，则提示继发性醛固酮增多，目前多数学者提出用血浆醛固酮(A)浓度与血浆肾素活性(R)比值作为原醛症和原发性高血 压鉴别诊断的筛选方法，认为此比值不受钠摄入，总体钾缺乏及治疗高血压药物(螺内酯除外)的影响，可用于正在服用降压药物，难治性高血压，低血钾以及血钾 正常拟诊原醛症的患者筛选，可提高原醛症的诊断率，认为正常人的A(ng/dl)/R[ng/(ml·h)]的上限为17.8，约89%的APA患者和 70%的IHA患者超过此上限，原醛症的A/R比通常>20～25，A/R≥50时，诊断原醛症的特异性为100%,敏感性为92%，有人评估在呋 塞米和立位试验刺激下A(pmol/L)/R[ng/(L·s)]比值作为筛检醛固酮瘤方法的有效性，认为A/R值在3200的切点对于APA的诊断有很 高的敏感性，特异性较低;如果A/R比值超过1万可考虑APA;A/R比值<3200可排除APA，许多研究多肯定了A/R在原醛症诊断的敏感性和 特异性，但也有完全相反的结论，总之，经过以上检查，具备3个条件，则原醛症可以确诊。
2.病因诊断
因大多数原醛症患者不需手术治疗，而肾上腺醛固酮腺瘤患者手术效果较满意，故病因类型诊断十分重要，目前尚无单一特异的方法，须综合分析多种检查结果以提高诊断的正确率。
(1)整体病情：通常皮质肿瘤(APA，APC)患者临床症状，体征，生化变化较IHA患者严重，而PAH患者则介于两型之间，GRA患者有家族史，临床表现较轻，较少出现自发性低血钾。
(2)体位试验：平衡饮食1周后，于8AM卧位取血，然后站立4h，再取血测醛固酮浓度，APA患者基础血浆醛固酮明显升高，多超过 554pmol/L(20ng/dl)，取立位后无明显上升或反而下降，这是由于APA患者的醛固酮大量分泌，血容量明显扩张，强烈抑制肾素-血管紧张素 系统的活性，即使站立4h也不足以兴奋肾素的产生，IHA患者基础血浆醛固酮仅轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础值的33%，PAH和GRA患者的 体位试验表现与APA患者相似，少数对肾素有反应的APA也可能表现与IHA相同。
(3)血浆中18-羟皮质酮测定：APA患者于晨8AM抽血查血浆中18-羟皮质酮基础水平>28.86nmol/L(100ng/dl)， [正常人为(10.1±6.5)ng/dl]，IHA患者低于此值，此系因APA患者钾严重缺乏，使醛固酮合成的最后步骤18-羟皮质酮脱氢变为醛固酮的 速度减慢，使18-羟皮质酮增高，而IHA患者缺钾相对较轻，受此影响较小。
(4)赛庚啶试验：患者清晨卧位顿服赛庚啶8mg，于服药前30min及服药后30，60，90，120min抽血测血醛固酮浓度，如服药后，血浆 醛固酮浓度下降0.11nmol/L(4ng/dl)或较基础值下降30%以上者为阳性，多数IHA患者在服药后90min下降更明显，平均下降50%， 部分患者可有血压下降， 此因赛庚啶为血清素(serotonin)拮抗药，而血清素可兴奋醛固酮分泌，原醛症患者，血清素能使神经元的活性增高，致使肾上腺球状带的醛固酮分泌增 加，当服赛庚啶后血清素受抑制，故血浆醛固酮浓度下降，而APA患者的醛固酮分泌有自主性，不受血清素调节，服药后血醛固酮浓度无变化。
(5)地塞米松抑制试验：当已确诊为原醛症患者又考虑为GRA型患者，进行此项试验，每天给患者口服地塞米松2mg，数天后血中醛固酮浓度就可下降 至正常水平，高血压和低血钾的表现可在服药10天内得到改善，甚至恢复正常，以后给患者小剂量地塞米松(0.5mg/24h)治疗，可使患者维持正常状 态，有的学者认为以服药后血浆醛固酮水平低于4ng/dl为临界值，诊断GRA的敏感性和特异性分别为92%和100%，APA及IHA患者血浆醛固酮也 可一过性被抑制，但一般不能降至正常水平，而且被抑制的时间较短，服药2周后，醛固酮的分泌即不再被地塞米松所抑制，血中醛固酮又复升高。
此外，原醛症患者如CT检查正常，体位试验时血浆中的醛固酮水平与APA相仿，呈下降趋势，且地塞米松不能抑制醛固酮分泌则应考虑PAH。
鉴别诊断
1.原发性高血压：本病使用排钾利尿剂，又未及时补钾，或因腹泻，呕吐等病因出现低血钾，尤其是低肾素型患者，需作鉴别，但原发性高血压患者，血，尿醛固酮不高，普通降压药治疗有效，由利尿剂引起低血钾，停药后血钾可恢复正常，必要时结合上述一些检查不难鉴别。
2.继发性醛固酮增多症：是指由于肾素-血管紧张素系统激活所致的醛固酮增多，并出现低血钾，应与原醛症相鉴别的主要有：
(1)肾动脉狭窄及恶性高血压：此类患者一般血压比原醛症更高，病情进展快，常伴有明显的视网膜损害，恶性高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全，肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中，脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音，放射性肾图，静脉肾盂造影及分侧肾功能检查，可显示病侧肾功能减退，肾脏缩小，肾动脉造影可证实狭窄部位，程度和性质，另外，患者肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症相鉴别。
(2)失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期：常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别，尤其是原醛症后期有上述并发症者，但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重，伴酸中毒和低血钠，低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降，螺内酯试验不能纠正失钾与高血压，血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。
3.其他肾上腺疾病
(1)皮质醇增多症：尤其是腺癌或异位ACTH综合征所致者，但有其原发病的各种症状，体征及恶病质可以鉴别。
(2)先天性肾上腺皮质增生症：如11β-羟化酶和17α-羟化酶缺陷者都有高血压和低血钾，前者高血压，低血钾系大量去氧皮质酮引起，于女性引起男性化，于男性引起性早熟，后者雌雄激素，皮质醇均降低，女性性发育不全，男性呈假两性畸形，临床上不难鉴别。
4.其他：假性醛固酮增多症(Liddle综合征)，肾素分泌瘤，Batter综合征，服甘草制剂，甘珀酸(生胃酮)及避孕药等均可引起高血压和低血钾，血浆肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统检查，现病史和家族史有助于鉴别。
