特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜诊断鉴别

诊断

ITP的主要诊断依据是临床出血征象,血小板数减少,脾脏无肿大,骨髓巨核细胞有质与量的改变及抗血小板抗体等,1986年12月在首届中华血液学 会全国血栓止血学术会议上提出了以下ITP的诊断标准:多次化验血小板数<100×109/L;骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍;脾脏不大 或轻度增大;下列5点中具备任何1点:①泼尼松(强的松)治疗有效;②PAIgG增多;③PAC3增多;④切脾有效;⑤血小板寿命测定缩短;可排除继发性 血小板减少症,老年人ITP应与其他继发性血小板减少性紫癜鉴别,如药物,感染等原因;若伴脾脏肿大,应警惕可能有引起血小板减少的其他疾病。

1.诊断标准和依据

国内诊断标准(首届中华血液学会全国血栓与止血学术会议,1986)。

(1)多次化验检查血小板计数减少。

(2)脾脏不增大或仅轻度增大。

(3)骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。

(4)以下5项中至少1项:

①肾上腺糖皮质激素治疗有效。

②脾切除治疗有效。

③PAIgG增多。

④PAC3增多。

⑤血小板寿命缩短。

(5)排除继发性血小板减少症。

2.诊断评析

(1)现有人根据特发性血小板减少性紫癜的免疫学发病机制,将特发性血小板减少性紫癜称为免疫性血小板减少性紫癜 (immunethrombocytopenic purpura),仍沿用ITP缩写,目前,文献中将两者混用的现象较普遍,但从国外几部较权威的血液学专著中的观点来看,两者的内涵不应相同,特发性血 小板减少性紫癜,应该指无明确诱发因素,不伴有其他免疫病的免疫性血小板减少性紫癜,是免疫性血小板减少性紫癜的一部分,免疫性血小板减少性紫癜还包括继 发性免疫性血小板减少性紫癜,如伴发于系统性红斑狼疮,药物性免疫性血小板减少性紫癜,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜等,诊断ITP采用的是排除性诊 断方法,除了排除继发性免疫性血小板减少性紫癜外,还应排除其他原因引起的血小板减少。

(2)多次化验检查血小板计数减少很重要:可排除一次化验误差造成的假象,另外,还需注意除外其他假象,如血小板明显减少,但无出血倾向时,应除外抗凝剂EDTA介导的假性血小板减少,据国外文献报道,EDTA介导的假性血小板减少在“正常人”中的发生率为0.09%~0.11%,在危重患者或住院患者中更常见,发生率为1.9%,国内尚无相关数据。

(3)有关骨髓检查:有争议的是巨核细胞的多少,典型者巨核细胞增多,成熟障碍,部分患者巨核细胞数可以正常,但巨核细胞减少者能否排除诊断值得商榷,首先,一次骨髓检查巨核细胞减少不一定能代表体内的真实情况,其次,抗血小板抗体所针对的靶抗原大多也存在于巨核细胞,对巨核细胞的增殖和分化可能会 产生影响。

(4)多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体:即PAIg,大多数为PAIgG,但应指出的是PAIg并不是ITP的特异性相关抗体,有些免疫性疾病,如系统性红斑狼疮,类风湿关节炎, 舍格伦综合征(干燥综合征)等也常出现PAIg的增高,另外,PAIg升高的水平与血小板降低的程度不一定平行,有些患者PAIg水平很高,但血小板计数 仅轻度降低,不同ITP患者的PAIg可能针对不同的靶抗原,包括糖蛋白Ⅰb,Ⅱb/Ⅲa,磷脂等,在这些靶抗原中,有些与血小板的黏附和聚集功能有关, 因此,ITP患者除血小板降低外,可以合并血小板功能的异常,这也许能部分解释为什么有些患者血小板计数并不很低,但出血较重,而有些患者血小板计数很 低,却不出血。

(5)关于难治性ITP的诊断标准:国外的标准一般至少包括以下两点,即糖皮质激素类治疗无效和脾切除治疗无效,我国的实际情况是患者不到万不得已 一般不接受脾切除或始终不接受脾切除,患者在糖皮质激素类治疗无效时往往先接受其他免疫抑制剂或其他治疗,因此,硬搬国外的标准,国内几乎没有难治性 ITP可言,但除脾切除外,多种疗法无效的患者并不少,因此,应根据国内的实际情况,制定我国难治性ITP的标准。

鉴别诊断

临床常需与以下疾病鉴别:

(1)再生障碍性贫血:表现为发热,贫血,出血三大症状,肝,脾,淋巴结不大,与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似,但一般贫血较重,白细胞总数及中性粒细胞多减少,网织红细胞不高,骨髓红,粒系统生血功能减低,巨核细胞减少或极难查见。

(2)急性白血病:ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别,通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。

(3)过敏性紫癜:为对称性出血斑丘疹,以下肢为多见,血小板不少,一般易于鉴别。

(4)红斑性狼疮:早期可表现为血小板减少性紫癜,有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。

(5)Wiskortt-Aldrich综合征:除出血及血小板减少外,合并全身广泛湿疹并易于感染,血小板粘附性减低,对ADP,肾上腺素及胶原不发生凝集反应,属性顾隐性遗传性疾病,男婴发病,多于1岁内死亡。

(6)Evans综合征:特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血,Coomb´s试验阳性,病情多严重,多数病人经激素或脾切除治疗有效。

(7)血栓性血小板减少性紫癜,见于任何年龄,基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉,以前认为是血小板栓塞,后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞,这种血管损害可发生在各个器官,临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血,肝脾肿大,溶血较急者可发热,并有腹痛,恶心,腹泻甚至出现昏迷,惊厥及其他神经系症状,网织红细胞增加,周围血象中出现有核红细胞,血清抗人球蛋白试验一般阴性,可显示肾功能不良,如血尿,蛋白尿,氮质血症,酸中毒,预后严重,肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。

(8)继发性血小板减少性紫癜:严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少,各种脾肿大疾病,骨髓受侵犯疾病,化学和药物过敏和中毒(药物可直接破坏血小板或抑制其功能,或与血浆成分合并,形成抗原复合物,继而产生抗体,再由抗原抗体发生过敏反应,破坏血小板,过敏反应开始时可见寒战,发热,头痛及呕吐等),溶血性贫血均可伴有血小板减少,应仔细检查,找出病因,以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。

(9)假性血小板减少:可见于正常人或其他患者,发生率0.09%~0.21%,患者无任何临床出血征象,最常见于EDTA抗凝剂引起血小板的体外聚集(血小板之间,血小板与白细胞之间),导致细胞计数仪的错误识别,引起假性血小板减少的机制是这些个体血浆中存在一种EDTA依赖性凝集素(通常为IgG),在体外抗凝情况下能够识别血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒细胞FcγⅢ受体,引起血小板-血小板或血小板-中性粒细胞的聚集,对于那些临床不易解释的血小板减少患者,应该以枸橼酸抗凝血在显微镜下或用血细胞自动计数仪核实血小板数量。

(10)慢性肝病等伴有脾功能亢进:患者有肝脏疾病表现,脾脏肿大等可资鉴别。

(11)骨髓增生异常综合征(MDS):有些MDS-RA患者早期仅以血小板减少为主要表现,需与ITP鉴别,骨髓检查发现多系造血细胞的病态造血是主要鉴别点。

(12)慢性DIC:患者常存在有某种基础疾病,除了血小板减少外,还会有一些DIC实验室检查(aPTT,PT,纤维蛋白原,D-Dimer等)的异常,不难与ITP鉴别。

(13)药物诱发的血小板减少症:如肝素,喹尼丁,解热镇痛药等有时引起急性血小板减少,也常常是由于免疫机制参与,通过仔细询问用药史和停药后血小板一般能够较快回升,可与ITP鉴别。