得了新生儿呕吐有什么症状,应该怎么治疗和护理

新生儿呕吐
疾病常识
诊断方法
治疗方案
新生儿呕吐诊断鉴别

诊断

一.诊断方法

新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史,母亲的孕产史,喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。

1、发病日龄

生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。

2、呕吐性质

(1)溢乳:溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程,大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。

(2)典型呕吐:具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见,主要见于非梗阻性消化道疾病,消化道外感染性疾病等。

(3)喷射性呕吐:为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。

3、呕吐物内容

(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块:应考虑食管梗阻性疾病。

(2)呕吐物含有胆汁:一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。

(3)粪性呕吐物:见于低位器质性肠梗阻。

(4)血性呕吐物或呕血:见于新生儿自然出血症,全身出血性疾病,严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。

4、呕吐与进食的关系

消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短,食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生,消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。

5、呕吐与体位的关系

胃食管返流,食管裂孔疝,胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解,消化道梗阻,颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。

6、伴随症状和体征

应注意是否有其它消化道症状,如腹痛腹泻,胎便排出延迟,便秘便血等,有无全身症状,如精神状态,食欲,生长发育,发热,哭闹等情况。

7、母亲的孕产史

母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形,羊水过多提示胎儿消化道闭锁,产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。

8、喂养史

应询问喂奶情况,母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。

9、体格检查

(1)全面检查:除一般情况外,要做好全面体格检查,要注意有无肛门闭锁,有无心肺和神经系统异常或其他畸形。

(2)腹部检查:注意有无腹胀及腹胀部位,全腹胀提示低位性肠梗阻,或麻痹性肠梗阻,上腹胀,下腹空虚提示高位肠梗阻,但有时由于呕吐剧烈或脱水,虽为高位肠梗阻可无腹胀,此外还应观察有无胃蠕动波及肠型,能否触及肠块,以及肠鸣音是否正常。

(3)直肠指检:对无胎便排出的患儿应作肛门指检,先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便,脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解,检查时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入,以防引起肛门裂伤。

10、辅助检查

(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法,当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁。

(2)X线检查

①腹部透视和摄片:腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。

正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠,降结肠均有气体分布,出生24 小时后胃,小肠,结肠均有气体分布,正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现,主要应该观察肠道气体分布情况,有无 胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位,还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往 提示肠道梗阻性疾病,腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。

②钡餐或钡灌肠检查:可以观察食管,胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。

③超声检查:超声检查对腹水的探查,腹部肿物部位和性质的诊断,腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿,肾上腺皮质增生症,新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查,现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查,超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统,泌尿系统,循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。

④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少,胃镜检查可以对粘膜充血,出血,水肿溃疡,瘢痕,肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管,胃部疾病具有确诊意义。

二.诊断要点和分析

呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断,总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病。第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。

首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统,呼吸系统,循环系统,血液系统,泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。

如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点,时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。

1、上消化道

食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐,先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多,胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁,上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。

2、中消化道

中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁,生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段,呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。

3、下消化道

主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块,呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质,病变大多在乙状结肠,直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。

鉴别功能性呕吐或器质性呕吐:呕吐发生的时间,呕吐的特点,呕吐物的性状,呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值,呕吐出现早,呕吐较重,呕吐顽固,呕吐物中含有胆汁,血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。

鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻:机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解,麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌,但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。

4、胃镜

新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少,胃镜检查可以对粘膜充血,出血,水肿,溃疡,瘢痕,肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管,胃部疾病具有确诊意义。

鉴别诊断

1.溢乳和呕吐 首先确定是溢乳还是呕吐。

(1)溢乳:新生儿溢乳比较常见,但溢乳没有神经反射参与,不属于真正的呕吐,溢乳的原因与食管弹力组织和肌肉发育不完善有关,溢乳多发生在喂奶后不久,乳汁从口角边溢出,量少,喂奶后体位改变可引起溢乳,小儿一般情况好。

(2)呕吐:有神经反射参与,乳汁常从口,鼻涌出,量多。

2.喂养不当和疾病引起

(1)喂养不当:喂养不当引起新生儿呕吐非常多见,有喂养不当史,新生儿一般情况较好,改进喂养方法后呕吐可停止。

(2)疾病引起:除呕吐外,有其他伴发症状和体征,原发疾病不解除,呕吐不易止住,且影响小儿发育和营养状况。

3.各种病因的鉴别

(1)定位:根据呕吐发生的时间,呕吐特点,呕吐物,是否有腹胀,肠型,便秘等情况,初步判断消化道疾病的位置。

①上消化道疾病:呕吐出现时间早,呕吐物为乳汁或乳凝块,不含胆汁,腹胀不明显。

下消化道疾病:生后1~2天即呕吐,呕吐物含较多胆汁,腹胀不明显,提示病变在十二指肠或空肠上段,如呕吐物含黄绿色粪便样物质,腹部有较细的肠型和肠蠕动,提示病变在空肠下段或回肠,而直肠病变的呕吐,常发生在出生3天以后,呕吐物含棕色粪便样物质,腹胀明显,肠型较粗大,可触及粪块。

(2)定性:为使呕吐原发病得到及时治疗,要鉴别是内科疾病还是外科疾病所致。

①内科疾病:呕吐症状不剧烈,呕吐次数不频繁,呕吐物常不含胆汁或粪便,有较明显的消化系统以外的症状和体征,常提示呕吐为内科疾病所致。

②外科疾病:呕吐出现早,频繁,较剧烈,呕吐物含胆汁,血液或粪便,伴脱水和电解质紊乱,常提示呕吐为外科疾病所致。

(3)进一步检查:对呕吐原发病的位置和性质有初步判断后,应及时做进一步的检查,以明确诊断。

①消化道影像学检查:对消化道先天畸形,对肠道炎症,肠梗阻等诊断,鉴别诊断有很大的帮助。

②脑脊液和头颅B超或CT检查:对中枢神经系统感染,颅内出血或其他占位病变可做出诊断,鉴别诊断。

③内分泌及遗传代谢病:如已排除消化道,中枢神经等疾病,而患儿仍然频繁呕吐,应进一步做内分泌和代谢方面检查,如血氨血糖等,以助诊断,鉴别诊断。

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