得了原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病有什么症状,应该怎么治疗和护理

原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病
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原发性甲状旁腺功能亢进症与肾病的检查
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甲旁亢的实验室检查主要有以下各项:

1.血钙增高

血中总钙的正常值为2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl)。几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高;少见的“血钙正常性甲旁亢”,实际上是血钙呈间歇性增高,应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时,可无高钙血症。

2.血磷降低 

血磷的正常值为0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl),由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收,使肾排磷增多,故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食,年龄及肾功能等多种因素的影响,PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低;其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭,则血磷可正常甚或偏高;但血磷>1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断,高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断,可据此与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。

3.尿钙增高 

尿钙正常值为50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h),肾钙阈值为0.175~2.0mmol/L(7~8mg/dl),所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收,致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻,尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算,高钙血症患者若尿钙<60mmol/24h,支持PHPT的诊断。

4.尿磷增高 

尿磷正常值为22.4~48mmol/24h(0.7~1.5g/24h)。PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低(<83%),尿中排磷增高;但本病患者若血磷明显降低,尿中排磷的绝对值可降至正常范围,而相对值仍偏高,有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,对本病有诊断意义。

5.血中PTH的放免测定 

血浆PTH的正常值为100~500pg/ml。甲旁亢者PTH可增高或处于正常高限,与同一血样的血钙值相比,相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高;继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关;而非甲旁亢引起的高钙血症时,PTH极低或测不出;但血中的PTH并不能区分原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH44~68的中间片段,大大提高了诊断的敏感性,高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时,由于PTH35~84的羧基端片段排泄障碍,可导致测定结果异常增高,高血钙而PTH降低可排除PHPT。

6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高 

正常尿中总cAMP为1.83~4.55nmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合,使cAMP的生成增高,所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据。

7. 1,25-(OH)2D3测定

PTH能激活肾小管的1α-羟化酶,使肾脏生成的1,25-(OH)2D3增高,甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高,但此项测定与正常人可有重叠。

8.轻度高血氯性酸中毒 

PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收,加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收;因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒,非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐,因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复,但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒,反而加重;可能与术后肾功能恶化,磷酸盐耗竭,骨再矿化时释出H,或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。

9.血中碱性磷酸酶,抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高 

这3项测定分别反映成骨细胞,破骨细胞及骨转换的活跃程度,往往与甲旁亢的骨病相平行,此与骨的转换率加速有关。

10.其他实验室检查 

以下检查对甲旁亢及肾损害的诊断有参考价值:

(1)血钾及血镁可降低:此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。

(2)磷廓清试验(CP):甲旁亢患者常>15ml/min,但该试验的敏感性差。

(3)钙耐量试验及钙抑制试验:正常人输钙后(静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20m1),PTH明显抑制,甚至测不出,尿中排磷降低,uP/uCr比值较输钙前降低;而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌,输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;尿磷降低不明显(<20%)甚至仍逐渐上升,此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

(4)低钙试验:甲旁亢患者用低钙饮食后,尿钙>50mmol/24h(200mg/24h)。

(5)忌磷试验(磷剥夺试验):正常人给予低磷饮食,同时服氢氧化铝后,血磷降低而肠钙吸收增多,从而抑制PTH的分泌,使尿磷降低,uP/uCr显著降低;甲旁亢患者的血钙明显增高而尿磷不降低,uP/uCr无明显改变,尿钙>62.5mmol/24h(250mg/24h),该试验适用于血钙处于正常高限的甲旁亢患者。

(6)糖皮质激素抑制试验:先测2次血钙作对照,然后口服泼尼松10mg,每8小时1次,连服10天,同时测血钙,隔天1次;甲旁亢患者的血钙无明显降低,而非甲旁亢的高钙血症于服糖皮质激素后血钙显著降低。

(7)尿常规检查:可见蛋白尿、血尿、尿钙增高、尿磷增高、尿中环磷腺苷(cAMP)增高。

11.X线检查 

随病期长短及病情轻重骨病的表现有很大差异,可由轻度脱钙至骨质完全消失,骨纤维组织增加,以下X线征象是具有诊断意义的特征:

(1)长骨骨膜下吸收,以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性,次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

(2)牙槽骨板骨吸收,但特异性较差,也可由牙周病引起。

(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像,若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

(4)纤维性骨炎及囊性变,骨质呈毛玻璃状,骨皮质下出现小囊肿,较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形,类似破骨细胞瘤样结构,此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。

(6)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状,椎间隙增宽。

(7)明显的骨脱钙,软化及纤维增生,可引起骨折及畸形。我国学者发现,甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少,此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

(8)肾的X线表现:肾结石有20%~40%,多为双侧性,肾实质内钙盐沉着约占10%,多为弥漫性。

(9)异位钙化:较少见,可发生于肾,滑囊,关节软骨等部位。

12.定位诊断 

甲状旁腺的位置,数目及大小均多变。据各家报道,异位甲状旁腺占3%~39%不等,常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内,偶可见于颈动脉分叉处,纵隔障的其他部位或心包,所以对小部分首次手术探查失败的病人,于再次手术前作出定位诊断至为重要,可酌情选择以下特殊检查。

(1)颈部超声波检查:用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率,但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

(2)CT扫描:可检查出直径大于1cm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。

(3)放射性核素检查:125I,99mTc-MIBI,201TI及75Sc蛋氨酸扫描,可发现约80%以上的病变。

(4)选择性静脉插管采血测PTH:分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH,比较引流静脉与外周血中PTH的浓度;如前者明显高于后者,提示该侧有甲状旁腺腺瘤;若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异,提示为增生或病变在纵隔内,诊断的正确率在80%以上。

 

 

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