舌下神经损伤
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诊断方法
治疗方案
舌下神经损伤诊断鉴别

诊断标准

1.确定是否有舌下神经损伤 依据临床表现,体征和并发症可作出诊断等。

(1)症状:单纯舌下神经损伤的病人开始时可有一些呐吃,但无吞咽困难,严重时才出现明显的言语和吞咽障碍,伴有后组脑神经同时损伤时表现有所不同,首先发生于快速进餐或饮水,在进餐及饮水时讲话,发笑引起咳呛,以后吞咽障碍逐渐加重,在安静与一般的情况下进餐也有困难,吞咽困难可由于面肌麻痹使食物易留滞于双颊边,舌肌麻痹使食物移向咽部发生障碍,舌肌麻痹使吞咽时咽部入口不能充分关闭,而致食物特别是液体从鼻孔反流出来,食物在咽部及食管中的运送也较正常缓慢困难,最后咀嚼也发生困难,患者无力咬硬食,只能进软食与半流质食物,由于吞咽困难,常有食物及大量唾液滞留于口腔内,引起频繁的呛咳,然而咳嗽又往往无力,至病程的晚期显示双侧的表现,口嘴张开,唾液在口腔内,不能讲话与吞咽,须依赖鼻饲管维持进食,可以发生顽固性吸入性肺炎,最终常因吸入性肺炎,窒息与衰竭而死亡,延髓麻痹最早的症状常为言语障碍,讲话容易疲劳,尤其是在需要提高声音和加重语调的情况下,逐渐讲话不清,首先发生困难的是咽音,然后为舌音,最后为喉音,并由这种构音障碍逐渐变为呐吃。

(2)体征检查:首先发现单侧或双侧舌运动障碍,随之发生舌肌萎缩及肌束颤动,口唇常无力而不能鼓气,即使用手指压闭鼻孔常仍不能鼓腮,只能在压闭口唇时鼓腮,并可见腭弓麻痹,吮吸反射消失,舌肌萎缩伴有或不伴有舌肌肌肉颤动,脑干反射异常。

2.正确区别延髓麻痹和单纯周围性舌下神经损伤,确定舌下神经损伤的部位和类型。

(1)延髓麻痹:真性延髓麻痹及假性延髓麻痹的主要区别:

①无肌萎缩,肌束颤动及电变位反应,特别是有无舌肌萎缩,对鉴别诊断具有重要临床意义。

②受累肌肉的随意运动发生麻痹,而受延髓支配的反射运动则存在,特别是作嘬嘴,露齿动作的面肌出现麻痹,但仍有强哭,强笑动作,仍可吞咽,仍有恶心症状,其最主要的表现是发音障碍,且较吞咽困难更明显,一般常不致出现不能吞咽,如有吞咽困难,则主要是不能把食物移动至口腔后部之故。

③脑干反射亢进:由于假性延髓麻痹是一种上运动神经元麻痹,因此可出现各种脑干反射(反射中枢位于脑干)的亢进;脑干反射在真性延髓麻痹则减退或消失,脑干反射包括:

A.下颌反射:此反射亢进,有时甚至出现下颌阵挛牙关紧闭

B.口轮匝肌反射:叩击上唇中部时,上下唇嘬嘴伸出。

C.仰头反射:患者头部略向前弯,叩击其鼻尖或上唇中部,引起颈后肌急促收缩,头突然后仰(其反射弧也包括上颈髓)。

D.角膜下颌反射:用棉花轻触一侧角膜,不见眼轮匝肌收缩(角膜反射),而且由于翼外肌的收缩使下颌偏向对侧(角膜下颌反射),角膜下颌反射的传入及传出均通过三叉神经,在正常时并不出现,如阳性提示双则皮质延髓束损害。

E.掌额反射:刺激患者手掌大鱼际部皮肤引起同侧额肌收缩,这些脑干反射于脑桥以上的双侧皮质延髓束损害时亢进。

(2)单纯周围性舌下神经损伤:一侧舌下神经麻痹时,伸舌偏向病侧,患侧舌肌萎缩,并常伴肌纤维颤动;吞咽及发音一般多无困难,两侧舌下神经麻痹时,产生完全性舌肌麻痹,舌在口腔底不能运动,导致饮食及吞咽困难,发音障碍,特别是发舌音时。

鉴别诊断

1.单独麻痹与后组脑神经合并伤的鉴别

(1)舌咽神经,迷走神经,副神经及舌下神经的合并损害:单侧后组脑神经的合并损害,当这些神经远离颅腔以后,它们的走向都较分散,如果是引起合并损伤颅外病变多波及范围较广,在临床上颅外肿瘤引起的后组脑神经合并损害,一般以恶性肿瘤多见,此时可有颈部淋巴结肿大,咽后可有肿块,又有交感神经损害的表现,同侧颈内动脉造影可见在进入颈内动脉孔前的颈内动脉有无受压,有些病例上颈椎拍片可见骨质破坏。

(2)舌咽神经,迷走神经,副神经及舌下神经的单独麻痹:后组脑神经远离颅腔以后,它们的走向都较分散,因此,这时如有病变常只影响单个脑神经。

①舌咽神经的麻痹:很少见,只引起咽喉部及舌后的感觉障碍,有时伴有腮腺分泌功能障碍,但运动症状常不明显,因为由迷走神经所代偿,这种情况可见于咽喉部恶性肿瘤,舌咽神经的刺激性损害表现为舌咽神经痛

②迷走神经的麻痹:以影响其喉返神经为主,常见于甲状腺癌,甲状腺切除手术时误伤,单侧的瘫痪有同侧声带的麻痹,声带位置居于旁正中位,有时借健侧声带的过度内收,可以没有明显的发音困难,双侧喉返神经的损伤则声带位置均居于正中位,使喉门狭窄,声音嘶哑,甚至失音,呼吸困难,有时出现喉鸣。

③副神经麻痹:见于颈淋巴结结核,颈部恶性肿瘤,但最常见于作颈淋巴结活检时误伤。

患侧斜方肌,提肩胛肌,胸锁乳突肌萎缩,肩胛骨向下向前移位,患侧上肢提物,举重乏力,并伴有上述各肌肉的萎缩,两侧副神经损害时,头常后仰,单独的副神经麻痹也少见,可见于外伤后,一般都与其他神经系统病变合并发生,系由于颈髓,枕骨大孔及颈静脉孔病变所引起,一侧胸锁乳突肌痉挛见于痉挛性斜颈,系由中枢神经系统病变所引起。

④舌下神经麻痹:一侧舌下神经麻痹时,伸舌偏向病侧,患侧舌肌萎缩,并常伴肌纤维颤动;吞咽及发音一般多无困难,两侧舌下神经麻痹时,产生完全性舌肌麻痹,舌在口腔底不能运动,致饮食及吞咽均有困难,发音障碍,特别是发舌音时,单独的舌下神经麻痹也少见,可发生于高颈位的深部外伤,脊髓结核,延髓空洞症,舌根底部恶性肿瘤的早期,以及少见的舌下神经神经纤维瘤

2.与肌原性延髓麻痹的鉴别 肌原性延髓麻痹其病变部位不在延髓或发自延髓的脑神经,而在延髓神经支配的肌肉,症状与神经元性延髓麻痹相似,一般均为双侧性,无感觉障碍及舌肌颤动,可见于重症肌无力皮肌炎多发性肌炎等疾患。

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