综合性防治心衰的方案为将专科医生、基层医生、患者及其家人的努力结合起来，可显著提高防治的效果和改善患者的预后。
1、一般性随访：
每1～2个月一次。了解患者心率和节律、肺部Up音、水肿程度等基本状况及用药情况。
2、重点随访：
每3～6个月一次。增加生化检查、BNP/NT-proBNP、心电图检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。
3、患者教育：
（1）让患者了解心衰的基本知识，掌握反映心衰加重的重要临床表现。
（2）掌握调整利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等基本药物的方法。
（3）避免感染、过度劳累、情绪激动、精神紧张、滥用药物等。
4、出现下列情况，应立即就诊：
心衰加重、血压不稳定、心率和心律的改变等。
