肺结核
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诊断方法
治疗方案
肺结核诊断鉴别

诊断

病史

1.询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。

2.有结核中毒症状,如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热,有的可伴关节痛,女性可有月经失调。

3.早期干咳,空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性,咯血,胸痛,严重者有呼吸困难。

鉴别诊断

肺结核的临床与X线表现,常与多种非结核性肺病相似,甚易误诊,必须强调认真根据病史,相关实验室检查资料,X线片等综合分析,必要时尚需动态观察,审慎鉴别。

一、肺癌

中央型肺癌常有痰中带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似,周围型肺癌可呈球状,分叶状块影,需与结核球鉴别,肺癌多见于40岁以上嗜烟男性常无明显毒性症状,多有刺激性咳嗽,胸痛及进行性消瘦,X线胸片示结核球周围可有卫星病灶,钙化,而癌肿病灶边缘常有切迹,毛刺,胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助,中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上,肿块轮廓不规整,肺段及肺叶支气管不规则狭窄,纵隔淋巴结肿大等,结合痰结核菌,脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等,常能及时鉴别,肺癌与肺结核的并存,亦需注意发现,临床上难以完全排除肺癌者,结合具体情况,必要时可考虑剖胸探查,以免贻误治疗时机。

二、肺炎

典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难,而病情进展较快的浸润型肺结核,扩大到整个肺叶,形成干酪样肺炎,易被误诊为肺炎球菌肺炎,前者起病急骤,高热,寒战,胸痛伴气急,咳铁锈色痰,X线征象病变常局限于一叶,抗生素治疗有效,干酪样肺炎则多有结核中毒症状,起病较慢,咳黄色粘液痰,X线征象病变多位于右上叶,可波及右上叶尖,后段,呈云絮状,密度不均,可出现虫蚀样空洞,抗结核治疗有效,痰中易找到结核菌。

有轻度咳嗽,低热的支原体肺炎病毒性肺炎过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象,与早期浸润型肺结核相似,对这类一时难以鉴别的病例,不宜急于抗结核治疗,支原体肺炎通常在短时间内(2~3周)可自行消散过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性,血中嗜酸性粒细胞增多。

三、肺脓肿

肺脓肿空洞多见于肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面,肺结核空洞则多发生在肺上叶,空洞壁较薄,洞内有很少有液平面,此外,肺脓肿起病较急,高热,大量脓痰,痰中无结核菌,但有多种其他细菌,血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多,抗生素治疗有效,慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆,后者痰结核菌阴性。

四、支气管扩张

慢性咳嗽,咯痰及反复咯血史,需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别,但支气管扩张的痰结核攻阴性,X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助确诊。

五、慢性支气管炎

老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核,且近年来老年人肺结核的发病率有所增高,需认真鉴别两者,及时X线检查有助确诊。

六、其他发热性疾病

各型肺结核常有不同类型的发热,因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一,伤寒败血症白血病,纵隔淋巴瘤结节病等与结核病有诸多相似,伤寒有高热,血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现,易与急性粟粒型结核混淆,但伤寒热型常呈稽留热,有相对缓脉,皮肤玫瑰疹,血清伤寒凝集试验阳性,血,粪便伤寒杆菌培养阳性,败血症起病急,寒战及弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期皮肤感染,疮挤压史或尿路,胆道等感染史,皮肤常见瘀点,病程中出现近徙病灶或感染性休克,血或骨髓培养可发现致病菌,急性粟粒型肺结核有发热,肝脾大,起病数周后出现特异性X线表现,偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多,需与白血病鉴别,后者多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断,成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大,应与结节病,纵隔淋巴瘤等鉴别,结核病患者结素试验阳性,抗结核治疗有效而淋巴瘤发展迅速,常有肝脾及浅表淋巴结肿大,确诊常需依赖活检,结节病通常不发热,肺门淋巴结肿大多为双侧性,结素试验阴性,糖皮质激素治疗有效,必要时应作活检以明确诊断。

以上所举,仅是少数主要的常见疾病,在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据,又应熟悉此类易被混淆疾病的特点,尽量做到检查既要有针对性,又要认真动态观察与严格对比与判断 。